氣 管 插 管 操 作 流 程
（經(jīng)口明視下插管法）
只有呼吸道暢通(即開(kāi)放氣道)，才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無(wú)論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過(guò)程中，無(wú)論是基礎(chǔ)生命支持（第一個(gè)ABCD）還是高級(jí)生命支持（第二個(gè)ABCD），排在第一位“A”的始終是開(kāi)放氣道。
氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。
根據(jù)CPR`2000國(guó)際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無(wú)創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。
一、氣管插管的適應(yīng)癥
1、各種全麻手術(shù)；
2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；
3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；
4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。
二、相對(duì)禁忌癥
1、喉頭水腫；
2、急性喉炎；
3、升主動(dòng)脈瘤；
4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。
三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)
�。ㄒ唬﹥�(yōu)點(diǎn)
1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；
2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；
3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。
�。ǘ┤秉c(diǎn)
1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)；
2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過(guò)深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；
3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等
四、氣管插管方法學(xué)分類
（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：
經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。
（二）明視或盲探插管法：
ì彎型喉鏡 ì導(dǎo)管盲探
1.明視 í直型喉鏡 2.盲探 í手指探觸
î纖支鏡引導(dǎo) î逆行引導(dǎo)
五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)
1、喉 頭
喉頭位于頸4 ~ 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。
喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：
（1）會(huì)厭—— 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開(kāi)合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無(wú)法窺見(jiàn)。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。
（2）聲門裂—— 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開(kāi)口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。
�。�3）環(huán)甲膜—— 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來(lái)不及氣管插管或無(wú)法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見(jiàn)影的神奇效果。
2、氣 管
相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配
氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。
3、左右支氣管
右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入
左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入
4、上呼吸道三軸線
�、倏谳S線ü —— 去枕平臥，頭低位
ý（直角）
�、谘瘦S線þ ü —— 頭部抬高（抵消）
ý（銳角）
③喉軸線 þ —— 頭部后仰（必須）
三軸線平行得越好，則插管越順利。
5、氣管插管的解剖標(biāo)志：門齒 ® 舌 ® 懸雍垂 ® 會(huì)厭 ® 聲門裂
（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志）
六、氣管插管的必備器械
（一）喉鏡
1、彎型喉鏡：
放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；
2、直型喉鏡：
放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭，暴露聲門裂時(shí)勢(shì)必?fù)p傷到會(huì)厭，因此現(xiàn)已淘汰。
�。ǘ夤軐�(dǎo)管：
�、�Portey導(dǎo)管 聚氯乙烯制成、特殊無(wú)毒
★ 固化套囊、不透X光
②Parol導(dǎo)管 塑膠化的聚氯乙烯制成
七、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟
（一）插管前物品準(zhǔn)備
1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）
2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）
3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開(kāi)口1cm）
4、10ml注射器（用于套囊充氣）
5、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）
6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）
7、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）
8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊 (須連接好氧氣)
9、鋪兩塊無(wú)菌治療巾（注意無(wú)菌觀念）
10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）
（二）擺放體位與開(kāi)放氣道
1、擺好體位：
病人僅需取“去枕平臥位”，簡(jiǎn)單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；
而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。
2、開(kāi)放氣道：
術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開(kāi)口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。
3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心搏驟停。
（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂
4、保護(hù)口唇：
隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開(kāi)放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開(kāi)上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。
5、喉鏡置入口腔：
術(shù)者左手持彎形喉鏡 (握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。
喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。
6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：
喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。
待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后，即可見(jiàn)會(huì)厭 (第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。
7、上提喉鏡暴露聲門裂：
待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 (沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。
用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙。
上提喉鏡的三個(gè)前提條件：
只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作——
�。�1）喉鏡必須居中；
�。�2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；
（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。
�。ㄋ模┲币曄虏骞懿⒄{(diào)整深度
8、直視下插入氣管導(dǎo)管：
右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過(guò)聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。
9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：
待導(dǎo)管通過(guò)聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過(guò)聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。
10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。
（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!
11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬(wàn)無(wú)一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：
�。�1）出氣法¡ª¡ª按壓病人雙側(cè)胸部，聽(tīng)和看導(dǎo)管開(kāi)口是否有溫?zé)釟饬骱舫觯?SPAN lang=EN-US>
